机动车辆保险理赔服务规范三

原创作者：勇说车险/yongchezhizhu2019

近几年，国家对各行各业加速了标准化建设，可谓效果显著，具体可见官网《国家标准全文公开系统》。当然，这个标准化建设中，也包含了保险领域的内容，只是，有些是行业标准，而没有升级到国家的层面。接下来几篇，编者就给大家分享，并根据实际维权过程中，遇到的问题，进行适当解释说明，希望给大家所有帮助。上篇，编者主要给大家介绍了理赔方面的内容，本篇接上篇的内容。

一、人伤服务：保险公司宜提供以下人伤服务：

a） 应及时联系被保险人和伤者，了解案件相关情况，主动告知事故处理流程和相关注意事项，并注意安抚客户，收集案件信息，告知被保险人交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准等；

b） 对于伤者住院治疗的案件，协助伤者安排医疗救治，向伤者和家属表示慰问，收集事故信息、人员信息、伤者诊疗信息等，并告知伤者交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程，理赔所需资料，赔偿的项目、标准和范围等信息。对伤者符合抢救医疗费支付/垫付条件的，主动协助办理；

c） 对伤者需要进行伤残鉴定的案件，与伤者方沟通向双方认可的司法鉴定机构共同委托鉴定，并陪同伤者进行鉴定；

d） 受伤人员治疗康复或治疗完成后，仍存在赔付争议的案件，组织事故各方当事人开展调解，协商确定交通事故赔偿和保险赔偿的项目、标准和金额，达成调解协议后及时理算赔付。

备注：其实，保险公司在处理人伤案件时，需要提供很多服务，就好比车辆损失时，保险公司是有责任和义务提供定损服务的，当然，这个定损内容作为当事人，只是一种参考，或者协商的方案，完全可以不认可。

二、资料收集方式：保险公司可采取以下方式收集索赔资料：

a） 现场收集：查勘定损人员、人伤跟踪人员等理赔人员在查勘定损或人伤跟踪与探视等接触客户过程中直接收集客户索赔资料；

b） 柜面收集：在各理赔服务网点、各经营网点、各出单网点、社区门店、合作修理厂等场所，安排人员受理客户递交索赔资料；

c） 上门收集：对于责任明确的小额简易案件，根据客户意愿向客户提供快递信封，客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务电话，保险公司上门收取索赔材料；

d） 线上收集：客户通过保险公司官方微信、APP等网络媒介提交电子索赔材料。

备注：客户提供索赔资料不完整的，保险公司应及时一次性告知补充材料、后续理赔流程及相关注意事项等 必要信息。这个要求，完全是为了响应国务院“最多跑一次”的要求落实的，但现实中，执行的并不到位。

三、主要时点及时限：客户索赔主要包含以下时点：

a） 索赔申请时点：保险公司初次收到索赔申请及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之时。

b） 一次性告知时限：保险公司收到赔偿请求及有关证明和资料后，应当按照保险合同的约定及时审核，认为有关的证明和资料不完整的，应当按照以下时限要求一次性通知客户补充提供：

1）仅涉及保险车辆损失的理赔案件在1日内通知；

2）涉及其它财产损失的理赔案件在3日内通知；

3）涉及人身伤亡或情形特别复杂的理赔案件在10日内通知。

c） 理赔核定时限：自保险公司初次收到索赔申请之时起，至保险公司做出理赔核定之时止；扣除期间自保险公司通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。保险公司应按照以下时限要求核定是否属于保险责任，并将结果通知被保险人或其委托人：

1）仅涉及保险车辆损失的理赔案件在3日内核定；

2）涉及其它财产损失和涉及人身伤亡的理赔案件在10日内核定；

3）情形特别复杂的理赔案件在30日内核定。

5.6赔款支付

保险公司应在以下时效内支付赔款：

a） 对于核定属于保险责任的理赔案件，保险公司应依据保险合同与客户协商赔偿金额，并自达成一致之日起10日内赔付，赔款成功支付后，应及时告知客户；

b） 对于核定属于保险责任，但赔偿金额不能确定的理赔案件，保险公司应自收到赔偿请求及有关证明和资料之日起60日内，根据已有证明和资料可确定的数额先予支付。保险公司最终确定赔偿保险金的数额后，应支付相应的差额；

c） 对于核定不属于保险责任的理赔案件，保险公司应自核定之日起3日内发出拒赔通知书，并说明理由。

以上内容部分是法定的，如果保险公司存在未落实的情况，固定证据后，完全可以维权。主要参考法律如下：

[1]《中华人民共和国保险法》（2015年4月24日修正）

[2]《互联网保险业务监管办法》（2015年4月24日修正）

[3]《中国银保监会关于开展银行业保险业市场乱象整治“回头看”工作的通知》（2020年6月27日下发）

[4]《2015年10月中国保监会下发<保险小额理赔服务指引（试行）>》（2015年10月24日下发）

[5]《机动车辆保险理赔时效行业示范标准（2014版）》（2014年10月21日下发）

[6]最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020修正）（2020年12月19日发布）

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